(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses
Formular aus und sendenSie es zurück.)
Ralf Glogau
Gottfried-Keller-Str. 32
59199 Bönen
Fax. +49 2383 950127
Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag
über den Kauf der folgenden Waren (*)/ die Erbringung der folgenden
Dienstleistung (*)
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Bestellt am (*)__________________ / erhalten am (*)___________________
Name des/der Verbraucher(s) _______________________________________
Anschrift des/der Verbraucher(s) ____________________________________
Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
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Datum _____________
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(*) Unzutreffendes streichen.